Page 207 - Hướng dẫn thực hiện an toàn lao động tại Nhà máy nhiệt điện Vĩnh Tân 4
P. 207

PHỤ LỤC 9. CÁC BIỂU MẪU

                      Mẫu 1. BIÊN BẢN KHẢO SÁT HIỆN TRƯỜNG




             TÊN ĐƠN VỊ CẤP TRÊN     CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
            TÊN ĐƠN VỊ CÔNG TÁC               Độc lập–Tự do–Hạnh phúc
                                                  .........., ngày ....... tháng 5 năm 2024


                          BIÊN BẢN KHẢO SÁT HIỆN TRƯỜNG


               Vào hồi ........, tại ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..
               Chúng tôi gồm:
               1. Đại diện Đơn vị công tác:
               1.1. Ông (Bà):  ...............................  Chức vụ: ...............................................
               1.2. Ông (Bà): ................................  Chức vụ: ...............................................
               2. Đại diện (các) Đơn vị QLVH:
               2.1. Ông (Bà): ................................ Chức vụ: ................................................
               Đơn vị: .............................................................................................................
               2.2. Ông (Bà): ................................ Chức vụ: ................................................
               Đơn vị: .............................................................................................................
               2.3. Ông (Bà): ................................ Chức vụ: ................................................
               Đơn vị:  ............................................................................................................
               3. Đại diện các đơn vị có liên quan:  ...........................................................
               Cùng nhau khảo sát thực tế, trao đổi và thống nhất phân công trách
           nhiệm thực hiện những nội dung để đảm bảo an toàn về điện cho Đơn vị
           công tác khi tiến hành công việc, cụ thể như sau:
               4. Địa điểm (hoặc thiết bị) thực hiện công việc:  .......................................
               5. Nội dung công việc:  ..................................................................................
               6. Phạm vi làm việc:  ......................................................................................
               7. Thời gian tiến hành công việc: .................................................................
               8. Trách nhiệm của các đơn vị liên quan:
               a/ Đối với (các) Đơn vị QLVH: ...(công việc, biện pháp an toàn phải
           thực hiện)...
               b/ Đối với Đơn vị công tác: ...(công việc, biện pháp an toàn phải thực
           hiện)...





                                                                              207
   202   203   204   205   206   207   208   209   210   211   212