Page 207 - Hướng dẫn thực hiện an toàn lao động tại Nhà máy nhiệt điện Vĩnh Tân 4

PHỤ LỤC 9. CÁC BIỂU MẪU

Mẫu 1. BIÊN BẢN KHẢO SÁT HIỆN TRƯỜNG

TÊN ĐƠN VỊ CẤP TRÊN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN ĐƠN VỊ CÔNG TÁC Độc lập–Tự do–Hạnh phúc
.........., ngày ....... tháng 5 năm 2024

BIÊN BẢN KHẢO SÁT HIỆN TRƯỜNG

Vào hồi ........, tại .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Chúng tôi gồm:
1. Đại diện Đơn vị công tác:
1.1. Ông (Bà): ............................... Chức vụ: ...............................................
1.2. Ông (Bà): ................................ Chức vụ: ...............................................
2. Đại diện (các) Đơn vị QLVH:
2.1. Ông (Bà): ................................ Chức vụ: ................................................
Đơn vị: .............................................................................................................
2.2. Ông (Bà): ................................ Chức vụ: ................................................
Đơn vị: .............................................................................................................
2.3. Ông (Bà): ................................ Chức vụ: ................................................
Đơn vị: ............................................................................................................
3. Đại diện các đơn vị có liên quan: ...........................................................
Cùng nhau khảo sát thực tế, trao đổi và thống nhất phân công trách
nhiệm thực hiện những nội dung để đảm bảo an toàn về điện cho Đơn vị
công tác khi tiến hành công việc, cụ thể như sau:
4. Địa điểm (hoặc thiết bị) thực hiện công việc: .......................................
5. Nội dung công việc: ..................................................................................
6. Phạm vi làm việc: ......................................................................................
7. Thời gian tiến hành công việc: .................................................................
8. Trách nhiệm của các đơn vị liên quan:
a/ Đối với (các) Đơn vị QLVH: ...(công việc, biện pháp an toàn phải
thực hiện)...
b/ Đối với Đơn vị công tác: ...(công việc, biện pháp an toàn phải thực
hiện)...

207